Директору школы/Зав. детским садом/Зав. поликлиникой № ____г. _________(город) г – ну(же)___________________ от ___________________ Заявление Я, __________________________________, заявляю об отказе от (Ф.И.О. адрес) всех профилактических прививок туровых прививок против полиомиелита прививок против следующих заболеваний______________________________ (оставить нужное) для моего(ей) сына/дочери ____________________________(ФИО ребенка), обучающегося(ейся) в школе/посещающего(ую) детский сад/обслуживаемому(ой) в поликлинике №___. Основания: Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1, статьи 31 (Согласие на медицинское вмешательство) и 32 (Отказ от медицинского вмешательства); Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", статья 5 (Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики) Дата Подпись
